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Kostenübernahme Für gesetzlich Versicherte
Behandlung für Kassenpatienten
Grundsätzlich nehmen wir in unserer privaten Tagesklinik Privatversicherte, Beihilfeberechtige und Selbstzahler auf, da gesetzliche Krankenkassen die Therapie in einer Privatklinik in der Regel nicht übernehmen. Unter bestimmten Voraussetzungen ist ein Aufenthalt in unserer privaten Tagesklinik jedoch auch für gesetzlich Versicherte möglich – und zwar über das sogenannte Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 2 SGB V.
Gerne ist unser Patientenmanagement Ihnen im Prozess der Kostenübernahme behilflich und prüft im Einzelfall, ob eine Kostenübernahme oder Bezuschussung durch Ihre gesetzliche Krankenversicherung möglich ist. Nehmen Sie direkt Kontakt zu uns auf und lassen Sie sich beraten.
Ablauf der Kostenerstattung
Ärztliches Gutachten einholen
Zunächst wird ein ärztliches Attest oder Gutachten benötigt, das die medizinische Notwendigkeit der Behandlung nachweist. Entscheidend ist dabei eine klare Begründung, weshalb eine Therapie in einer Vertragsklinik nicht durchführbar oder nicht ausreichend wirksam wäre.
Antrag stellen
Mit dem ärztlichen Attest stellen Sie bei der Krankenkasse einen „Antrag auf Kostenübernahme im Kostenerstattungsverfahren“ gemäß § 13 Abs. 2 SGB V. Ergänzende Unterlagen wie diagnostische Befunde oder ärztliche Berichte sollten dem Antrag beigefügt werden.
Prüfung durch die Krankenkasse
Ihre Krankenkasse bewertet die eingereichten Unterlagen und trifft anschließend die Entscheidung, ob sie die Kosten für die Privatklinik vollständig oder anteilig übernimmt. Häufig kommt hier auch der Medizinische Dienst (MD) mit ins Spiel und wird für eine Begutachtung zurate gezogen.
Schriftliche Zusage abwarten
Die Behandlung in der Privatklinik kann erst nach schriftlicher Genehmigung der Krankenkasse begonnen werden. Eine nachträgliche Kostenerstattung ist nicht möglich.
Rechnung einreichen
Wenn Ihre Krankenkasse keine Direktabrechnung genehmigt hat, erhalten Sie unsere Rechnung und müssen diese zunächst selbst begleichen. Anschließend können Sie die Rechnung bei Ihrer Krankenkasse einreichen, um die bewilligten Kosten erstattet zu bekommen.
Allgemeines zur Kostenerstattung
Welche Kosten können durch die GKV übernommen werden?
Gesetzliche Krankenkassen erstatten bei einem Aufenthalt in unserer Tagesklinik ausschließlich den Betrag, der auch bei einer Behandlung in einer öffentlichen (vertraglich zugelassenen) Tagesklinik angefallen wäre. Die darüber hinausgehende Differenz muss selbst übernommen werden. Die Berechnung orientiert sich an Vergleichskliniken in der Nähe des Wohnorts. Dabei fließen Diagnose und Alter der zu Behandelnden in die Festlegung des Tagessatzes ein.
Bitte klären Sie zudem vor einem Erstgespräch bei uns, ob Ihre Krankenkasse diese Kosten ebenfalls erstattet. In der Regel gilt das ambulante Erstgespräch als Selbstzahlerleistung, was bedeutet, dass Sie die Kosten selbst tragen.
Wie läuft der Prozess der Kostenübernahme ab?
Vor dem Beginn des Aufenthalts muss ein Antrag zur Kostenübernahme bei der gesetzlichen Krankenkasse gestellt, und die medizinische Notwendigkeit muss belegt werden – etwa durch ein ärztliches Gutachten. Im Regelfall zahlen Sie zunächst die Rechnung für Ihre Behandlung in unserer Tagesklinik selbst. Anschließend können Sie die Kosten ganz oder teilweise von Ihrer Krankenkasse erstattet bekommen.
Bitte beachten Sie: Die Krankenkasse muss der Kostenerstattung zustimmen, bevor der Aufenthalt beginnt. Eine rückwirkende Genehmigung ist in der Regel nicht möglich.
Was sind Kriterien für eine erfolgreiche Kostenübernahme?
Für eine erfolgreiche Kostenübernahme durch Ihre gesetzliche Krankenversicherung, ist ein ärztliches Gutachten notwendig, welches die sogenannte „medizinische Notwendigkeit“ bescheinigt. Es muss zudem plausibel begründet sein, warum eine Behandlung in einer öffentlichen Einrichtung nicht ausreicht oder nicht möglich ist.
Kriterien für eine medizinische Notwendigkeit einer tagesklinischen Behandlung sind beispielsweise:
- Art und Schwere der Erkrankung
- Relevante psychische oder körperliche Begleiterkrankungen
- Intensive diagnostische Abklärung mit Verhaltensbeobachtung
- Erhebliche Beeinträchtigung von Alltagsfunktionen
- Keine Verbesserung trotz ambulanter Therapie
- Notwendigkeit einer intensiven Behandlung mit täglichen Therapien
- Chronifizierung bei Nichtbehandlung